醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，關(guān)系到百姓切身利益。近年來(lái)，貴陽(yáng)市不斷健全和強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)，通過(guò)強(qiáng)化日常監(jiān)管、開展專項(xiàng)治理、應(yīng)用智慧監(jiān)管等措施，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為，并從加強(qiáng)醫(yī)?；鹫骼U、支付、經(jīng)辦、監(jiān)督、聯(lián)合監(jiān)管等方面入手，全力織密織牢醫(yī)保基金安全防線，確保基金安全高效、合理使用。
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(資料圖片)
日前，有網(wǎng)民向“天眼問(wèn)政”欄目咨詢：“如果發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為怎么辦？”“作為大數(shù)據(jù)之都，貴陽(yáng)市在運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面都有哪些創(chuàng)新？”等問(wèn)題。
6月20日上午，貴陽(yáng)市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人解答了相關(guān)熱點(diǎn)問(wèn)題。
問(wèn)：貴陽(yáng)市醫(yī)保部門在鼓勵(lì)、引導(dǎo)群眾參與打擊欺詐騙保違法行為方面有哪些具體舉措？
答：2019年以來(lái)，貴陽(yáng)市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政部門公布了《貴陽(yáng)市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（實(shí)行）》，規(guī)定了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎(jiǎng)勵(lì)的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付等內(nèi)容。充分發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)作用，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)群眾參與社會(huì)監(jiān)督。
制定了《貴陽(yáng)市醫(yī)療保障局醫(yī)?；鸨O(jiān)管投訴舉報(bào)辦理規(guī)程的通知（試行）》，建立了統(tǒng)一的投訴舉報(bào)處理體系，明確投訴舉報(bào)案件辦理的內(nèi)涵和程序，保障和規(guī)范公眾的投訴舉報(bào)行為，有效解決多個(gè)投訴舉報(bào)熱線電話和平臺(tái)并存、各熱線和平臺(tái)處理程序不一致等痛點(diǎn)問(wèn)題。截至目前，貴陽(yáng)市共受理投訴舉報(bào)案件162起，已辦結(jié)案件162起，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)資金2.95萬(wàn)元。
同時(shí)，貴陽(yáng)市每年以打擊欺詐騙保集中宣傳月為契機(jī)，通過(guò)張貼海報(bào)、發(fā)送短信、播放動(dòng)漫等多種方式廣泛宣傳舉報(bào)途徑和政策法規(guī)，營(yíng)造全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?/p>
網(wǎng)民朋友如果發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，可撥打12393、12345舉報(bào)熱線。經(jīng)查證屬實(shí)，最高可獲20萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)。
問(wèn)：作為大數(shù)據(jù)之都，貴陽(yáng)市在運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管方面都有哪些創(chuàng)新？
答：根據(jù)國(guó)家、貴州省統(tǒng)一安排部署，貴陽(yáng)市重點(diǎn)通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)運(yùn)用來(lái)強(qiáng)化醫(yī)保智慧監(jiān)管。該系統(tǒng)是國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)14個(gè)應(yīng)用子系統(tǒng)之一。醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)屬核心監(jiān)管類系統(tǒng)，是基于全省醫(yī)保大數(shù)據(jù)，利用醫(yī)保規(guī)則、醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息化手段，通過(guò)規(guī)則引擎分析就醫(yī)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、患者就醫(yī)行為、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等進(jìn)行智能化監(jiān)管，輔助監(jiān)管人員審核疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，鑒定違規(guī)并采取處罰措施，保障醫(yī)療服務(wù)的合理開展，醫(yī)療費(fèi)用的合理使用。
醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)分為事前預(yù)警、事中提醒和事后審核。在醫(yī)生開醫(yī)囑的過(guò)程進(jìn)行事前實(shí)時(shí)預(yù)警，在預(yù)結(jié)算過(guò)程中進(jìn)行事中提醒，在結(jié)算完成后進(jìn)行事后審核，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中提醒、事后追溯的全流程監(jiān)管模式。
貴陽(yáng)市醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)于2022年11月上線使用，系統(tǒng)配置的審核規(guī)則92條。截至2023年4月，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了貴陽(yáng)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋監(jiān)管，其中三級(jí)37家，二級(jí)95家，一級(jí)324家，一級(jí)以下1579家。
自貴陽(yáng)市智能監(jiān)管子系統(tǒng)系統(tǒng)上線以來(lái)，共提示可疑單據(jù)數(shù)據(jù)3.4萬(wàn)條，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)的疑點(diǎn)單據(jù)3.05萬(wàn)條，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，完成最終認(rèn)定違規(guī)單據(jù)1.05萬(wàn)條，最終認(rèn)定扣款金額128.51萬(wàn)元，有效減少了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。
貴州日?qǐng)?bào)天眼新聞?dòng)浾吒咔?/strong>
編輯 涂涌
二審 韋一茜
三審 田旻佳
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【天眼問(wèn)政】怎么使用“醫(yī)保基金”看?。抠F陽(yáng)市醫(yī)保局回應(yīng)相關(guān)熱點(diǎn)問(wèn)題
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